产品名称

医疗器械注册证编号

产品类别

第二类□第三类□

分类编码

68

结构特征

有源□无源□

境内/进口

境内□进口□

更改情况
对比说明
（编号逐项列出，可附页）

原说明书内容

更改后说明书内容

医疗器械注册人

名称

住所

联系人

电话

传真

电子邮箱

邮编

组织机构代码

注册人所在地

代理人

名称

住所

邮编

联系人

电话

传真

电子信箱

代理人所在地

保证书

本注册人/代理人保证：

本表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿意负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

注册人/代理人（签章）　　　　　　　　　　　　　填表人（签字）

日期：　　　年　　　月　　日　　　　　　　　　　日期：　　　年　　　月　　　日