危险(源) |
可预见的事件序列 |
危险情况 |
伤害 |
物理危险(源)
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缝合针在使用过程中由于韧性不够或夹持位置不正确等原因造成断针 |
断针 |
断针留在患者体内,延误治疗,威胁患者生命安全 |
刺穿力、切割力不足 |
使用过程中不易穿刺及不利于引导缝合线 |
延误治疗或手术失败 |
硬度不够 |
变形 |
延误治疗或产品无法使用 |
产品被重复使用 |
产品物理性能下降 |
延误治疗或手术失败 |
化学危险(源) |
原材料不合格,易腐蚀生锈或易断 |
不合格材料和患者直接接触 |
产生刺激过敏等症状或断针留在患者体内,威胁患者生命安全 |
对生产加工过程使用的所有辅剂、助剂等添加剂残留量的控制未能按标准确认,或未能按确认的结果实施控制,致使添加剂残留超标 |
超量的添加剂进入人体 |
损坏创面愈合,危害患者康复安全,二次手术 |
对环氧乙烷残留量的控制未能按标准确认,或未能按确认的结果实施控制,解析不彻底,致使环氧乙烷残留量超标 |
超量的环氧乙烷进入人体 |
损坏创面愈合,危害患者康复安全,二次手术 |
未能按运输、储存要求对产品实施防护,造成产品包装破损,产品被污染 |
患者使用不合格产品 |
造成感染和/或交叉感染;导致患者刺激过敏、炎症、休克、严重时致死 |
生物学危险(源) |
使用生物不相容的材料 |
生物不相容材料与患者直接接触 |
导致患者刺激过敏、炎症、休克、严重时致死 |
灭菌工艺未得到确认或未按已确定的工艺实施灭菌 |
不合格产品与患者直接接触 |
导致患者刺激过敏、炎症、休克、严重时致死 |
超过灭菌有效期的产品带菌 |
不合格产品与患者直接接触 |
导致患者刺激过敏、炎症、休克、严重时致死 |
在产品规定的有效期前,包装材料老化不能保持无菌水平 |
不合格产品与患者直接接触 |
导致患者刺激过敏、炎症、休克、严重时致死 |
产品被重复使用 |
患者使用有菌产品 |
导致患者刺激过敏、炎症、休克、严重时致死 |
产品使用完未按医疗垃圾处理 |
有菌或有毒物质影响环境 |
造成患者或医护人员之间的感染和/或交叉感染;威胁患者或医护人员人身安全 |
操作危险(源) |
不具备产品使用资质的人员使用产品,操作不当 |
错误使用产品 |
导致产品断裂、细菌污染、延误治疗、威胁患者生命安全 |
信息危险(源) |
外部和内部标记不全面、标记不正确或不能够清楚易认,标识位置不恰当,以及标识不能够永久贴牢 |
操作人员不能正确使用产品 |
产品失效或人员受伤;型号规格选用错误缝合失败、造成刺激过敏、炎症、休克、严重时致死 |
说明书缺少必要的警告说明和详细的使用方法或缺少详细的日常使用维护规范;说明书中有关维护、保养等内容不明确 |
操作人员不能正确使用产品 |
延误治疗或手术失败 |